青岛大学学生临时困难补助申请表

学  号

银行卡号

年级专业

所在学院

家庭住址

本人联系电话

家庭主要成员情况

称谓

姓 名

年龄

健康状况

工作单位及职务

是否是经认定的家庭经济困难学生

认定等级

曾获资助

奖励情况

时间：              资助项目：                 金额：

申请理由

                                   申请人签字：           日期:

在校表现情况

                                   辅导员签字：           日期：

学院意见

                                   分管院领导签字：                （盖章）

资助中心意见

学生资助中心主任签字：          （盖章）

学生处意见

 学生工作处处长签字：           （盖章）